共识建议：聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎
2017年，专家组在遵循《干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议》原则的前提下，对部分建议进行细化和补充，并对当前聚乙二醇干扰素治疗的相关热点问题进行探讨，形成新版《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》，以进一步规范聚乙二醇干扰素治疗慢乙肝的临床应用，提高疗效，帮助更多患者实现慢乙肝治疗目标。
以下主要为新版专家共识的建议内容。
一慢乙肝治疗目标
建议1：对有抗病毒治疗指征的慢乙肝患者，如果条件适宜，即基线HBsAg水平较低或（和）治疗过程中HBsAg应答良好者，应尽可能追求理想终点，从而达到临床治愈，即HBsAg阴转和（或）血清学转换。
二慢乙肝的治疗时机把握
建议2：慢乙肝患者，无论HBeAg阳性或阴性，只要处于免疫活动期和再活动期，且无聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）禁忌证，均可以选择Peg-IFN抗病毒治疗。
三个体化治疗应用原则
建议3：个体化治疗方案：根据患者对药物的耐受性和应答情况决定患者的药物用量和疗程，以及是否停止治疗。治疗前和治疗过程中应定期进行HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量检测，特别是HBsAg在指导治疗方案调整中起重要作用。
四初治患者个体化治疗应用策略
建议4：Peg-IFN治疗可能获得较好临床疗效的人群即根据基线水平选择治疗方案的原则：基线时ALT高水平或波动、HBV DNA＜2×106-8 IU/ml或波动、HBsAg定量相对较低（低于25 000 IU/ml）。
治疗期间用药调整建议5：治疗期间调整治疗方案即根据治疗应答调整治疗方案的原则和停药原则。
HBeAg阳性患者：
Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg定量≤20000 IU/ml继续治疗至48周。治疗48周后再评价: 若HBV DNA降至检测下限并发生HBeAg血清学转换且HBsAg降至低水平（< 200 IU/ml）可延长治疗至72周，原则不超过96周，争取实现HBsAg清除；若48周HBV DNA降至检测下限，仍未发生HBeAg血清学转换但HBeAg稳定下降或清除的患者，继续延长治疗至72周，争取实现HBeAg血清学转换；若48周仍未发生HBeAg血清学转换且HBeAg未明显下降的患者，停用Peg-IFN，使用核苷(酸)类似物（NAs）长期治疗。
Peg-IFN治疗24周时，若HBV DNA下降＜2 lg IU/ml，则建议联合NAs治疗。
Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg定量＞20 000 IU/ml且HBV DNA下降＜2 lg IU/ml，建议停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗（图1）。
注：NA：核苷(酸)类似物；Peg-IFN：聚乙二醇干扰素 图1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎初治患者Peg-IFN治疗期间用药调整 |
HBeAg阴性患者：
Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg下降≥1 lg IU/ml，继续治疗至48周。
若24周时HBV DNA下降＜2 lg IU/ml，则建议联合NAs治疗。
Peg-IFN治疗24周时，若HBsAg下降＜1 lg IU/ml且HBV DNA下降＜2 lg IU/ml，建议停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗。
对Peg-IFN治疗48周HBV DNA降至检测下限且HBsAg降至10 IU/ml的患者，可延长治疗至72周或更长，追求临床治愈；否则停用Peg-IFN，使用NAs长期治疗（图2）。
注：NA：核苷(酸)类似物；Peg-IFN：聚乙二醇干扰素 图2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎初治患者Peg-IFN治疗期间用药调整 |
五NAs经治患者Peg-IFN个体化应用策略
建议6：对于NAs经治的患者，在以下部分人群中应用序贯联合Peg-IFN策略，有机会实现满意、基至理想治疗终点，从而追求临床治愈。
HBV DNA持续低于检测下限且HBeAg ＜100 PEIU，序贯联合Peg-IFN可实现较高的HBeAg血清学转换率。在此基础上根据患者情况可进一步追求HBsAg清除。
HBV DNA低于检测下限，HBsAg＜1 500 IU/ml且HBeAg消失，序贯联合Peg-IFN可实现较高的HBsAg清除率。
治疗过程中需根据应答情况及时调整方案，参见建议7。
NAs经治患者Peg-IFN治疗期间用药调整建议7：NAs经治患者联合/序贯Peg-IFN治疗后，若24周HBsAg＜200 IU/ml或下降≥1 lg IU/ml，则建议继续Peg-IFN治疗至48周；若24周HBsAg≥200 IU/ml且降幅＜1 lg IU/ml，则根据HBeAg变化情况决定是否继续治疗，若HBeAg明显下降或清除/血清学转换，则继续Peg-IFN治疗至48周，否则停用Peg-IFN，并使用NA长期治疗。
Peg-IFN治疗48周时若获得HBsAg清除，则停药随访；48周时若未实现HBsAg清除可以选择Peg-IFN治疗至72～96周，若获得HBsAg清除或HBeAg血清学转换，则可停药随访，否则停用Peg-IFN，并使用NAs长期治疗（图3）。
注：NA：核苷(酸)类似物；Peg-IFN：聚乙二醇干扰素 图3 NA经治慢乙肝患者Peg-IFN治疗治疗期间用药调整 |
六肝细胞癌高危人群Peg-IFN应用策略
建议8：慢乙肝是HCC的危险因素，乙肝相关的肝硬化是HCC的高危因素。对于HCC高风险人群，若无干扰素禁忌证，建议可以选择Peg-IFN进行抗病毒治疗。
HCC切除术后人群建议9：对于HBV相关性HCC的患者，接受手术、介入、消融等综合治疗后，若无干扰素α使用禁忌，建议可选用干扰素α（包括Peg-IFNα）作为辅助治疗，以期减少、预防肝癌术后复发的可能。
七儿童慢乙肝患者
建议10：儿童慢乙肝抗病毒治疗，可以选择干扰素α包括Peg-IFNα为主的治疗方案。儿童慢乙肝抗病毒治疗由于其不同年龄段、不同个体、不同个体依从性和病变的差别等，抗病毒药物的选择和个体化针对性治疗显得比成人期更为重要。对于肝脏有活动性病变而非干扰素α治疗禁忌证或慎用者，干扰素α包括Peg-IFNα类均可作为一线治疗。ALT升高（＞2×ULN）、低HBV DNA载量、女性以及＜5岁的患儿对IFN应答更理想。
对于儿童慢乙肝进行Peg-IFNα治疗可基于体表面积选择用药剂量：
0.51～0.53 m2：45 μg/周
0.54～0.74 m2：65 μg/周
0.75～1.08 m2：90 μg/周
1.09～1.51m2：135 μg/周
> 1.51m2：180 μg/周
八Peg-IFN治疗中的监测、随访和不良反应的处理
建议11：关于Peg-IFNα治疗中的监测和随访
治疗前应作重要指标的基线水平测定，包括HBV DNA定量、HBsAg和HBeAg定量或半定量、ALT和AST、TBil和DBil、血常规等，应进行肝脏超声或CT检查、双肺影像学检查、眼底检查，检测空腹血糖、甲状腺功能或甲状腺自身抗体［促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）］等指标。
对于ALT水平明显升高（＞10×ULN），TBil和DBil正常的患者考虑干扰素治疗时，应当由具有丰富干扰素临床应用经验的专家实施或指导实施。使用干扰素时，应先密切观察病情变化，同时适当给予护肝等对症和支持治疗。一旦ALT 水平开始下降，或已下降至＜10×ULN，不伴有明显胆红素升高则可采用干扰素治疗。可根据患者具体情况按正规剂量或先从小剂量开始。
开始治疗后每周监测1次血常规，并根据变化适当处理（见建议12中不良反应的认识和处理），指标稳定或改善后可逐渐延长检测间隔时间，直至每月监测1次。
治疗开始后的前3个月，应每月1次监测ALT、HBV DNA、HBsAg和HBeAg，明显下降后或复常后可延长监测间隔时间，直至每3个月1次。HBeAg阳性患者应同时监测HBeAg和抗HBe的定量或半定量变化，同时还可检测HBsAg和抗-HBs的定量变化。同时监测其有无干扰素不良反应的发生。
每6个月进行B型超声检查。
对于达到治疗终点后结束治疗的患者，应密切随访，起初每月1次，3个月后逐渐延长随访间隔时间。维持应答和病情稳定的患者可每3～6个月随访1次。
建议12：关于Peg-IFN的不良反应的认识及其处理
如出现流感样症候群，表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射Peg-IFN，或在注射的同时服用解热镇痛药。
密切监测外周血常规变化：如中性粒细胞≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，应降低Peg-IFN剂量，1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量；如中性粒细胞≤0.5×109/L和（或）血小板＜25×109/L，则应暂停使用Peg-IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗。
要高度关注干扰素治疗期间患者可能出现的精神异常。可表现为抑郁、妄想和重度焦虑等症状。出现轻度抑郁者，可对症处理；对症状明显的患者，应与精神科医师共同诊治；对严重精神异常患者，应及时中断干扰素治疗。
一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮综合征等，应请相关科室医师共同诊治，严重者应停药。应定期监测甲状腺功能或甲状腺自身抗体等相关指标（见建议11）及与甲状腺疾病相关症状。对于TSH正常和甲状腺自身抗体阴性的患者，应每3个月监测1次，直至干扰素治疗结束；对于TSH异常患者应查明原因，及时处理。一般而言，对于甲状腺功能减退患者，可在甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，对于Grave病轻症患者可在抗甲状腺素治疗同时继续干扰素治疗，但均应密切监测。治疗中出现的严重甲状腺疾病患者应与相关专科医师共同诊治，必要时可停止干扰素治疗。
其他不良反应：包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止Peg-IFN治疗。
以上内容摘自：张文宏,张大志,窦晓光.等.聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识.中华肝脏病杂志.2017.25(9):678-686.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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